Merhabalar…
Sevdiğim çömezimin isteği üzerine bu yazımızda sizlere The Journal of Emergency Medicine’ da Eylül 2021 yayınlanan derleme aracılığıyla Acil Serviste Trombotik Trombositopenik Purpuranın Değerlendirilmesi ve Yönetimi’nden bahsedeceğim. Derleme’nin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.
Trombotik trombositopenik purpura (TTP), acil serviste teşhis edilmesi güç lakin yüksek mortalite ve morbitidesi olmasından ötürü erken teşhisin elzem olduğu bir hastalıktır. TTP; mikroanjiyopatik hemolitik anemi, şiddetli trombositopeni ve multiorgan iskemik hasarı ile seyreden bir hastalıktır .Edinilmiş veya kalıtsal olabilir. Spesifik bir metalloproteaz olan ADAMTS-13 ile ilişkilendirilmiştir.
TTP'de beklediğimiz klinik ateş, nörolojik anormallikler, purpuralı trombositopeni, mikroanjiyopatik hemolitik anemi ve akut böbrek hasarından oluşmaktadır. Ancak sadece <%7'sinde bu bulguların tümü mevcuttur. Acil hekimlerinin bu konuda farkındalığı, teşhis ve tedavi hakkında bilgisi olmalıdır.
Trombotik trombositopenik purpura (TTP), yılda bir milyon erişkinde 2 ile 4 vaka insidansı olan nadir bir hematolojik bozukluktur.
Faktör ilişkili TTP’nin en sık nedenleri hamilelik, otoimmün bozukluklar, insan immün yetmezlik virüsü (HIV), kanser ve ilaçlardır.
Trombotik Trombositopenik Purpura ile İlişkili Faktörler
Otoimmün hastalıklar (ör., sistemik lupus eritamatozus, romatiod artrit)SirozADAMTS13 aktivite eksikliğiGenetik (ör., Upshaw-Schulman sendromu, HLA-DRB1 ∗11)İmmün yetmezlik durumları (ör., kemik iliği transplantasyonu, insan immün yetmezlik virüsü enfeksiyonu, solid organ transplantasyonu)MalignensiİlaçlarAntiviral ilaçlar (ör., asiklovir)KemoterapotiklerÖstrojenlerİmmünsüprese ajanlarOksimorfonPlatelet agregasyon inhibitörleri (tiklopidin, klopidogrel, prasugrel)KetiapinKininObezitePankreatitCerrahi sonrasıGebelikSepsis
TTP etkili tedaviden önce, %90'lara varan ölüm oranına sahipti. Yeni tedavi seçenekleri ile özellikle de plazma değişiminin kullanılmasıyla TTP’nin ölüm oranı önemli oranda azaldı. TTP'li hastalar arasındaki ortalama ölüm oranı artık %4 ila %31 aralığındadır.
Mortaliteye ek olarak, TTP'nin morbitide üzerinde de önemli bir etkisi vardır. TTP'li hastalarda hipertansiyon, majör depresyon, bilişsel anormallikler ve sistemik lupus eritematozus gelişme riski daha yüksektir.
TTP'li olanların yaklaşık üçte biri bir nüks yaşayacaktır (nüks; tedavi ile elde edilen 30 günlük sağlıklı dönemden sonra hastalığın tekrarlaması).
Patofizyoloji
TTP'nin patofizyolojisi, spesifik bir metalloproteaz olan ADAMTS-13 (trombospondin tip 1 motifli bir disintegrin ve metaloproteinaz, üye13, ayrıca von Willebrand faktör kesici proteaz olarak da bilinir) ile ilişkilendirilmiştir. vWF, hem faktör VIII'i taşıyan hem de doğrudan trombosit reseptörlerine bağlanan, damar yaralanma bölgelerinde trombosit yapışmasına ve agregasyonuna aracılık eden büyük bir plazma glikoproteinidir. Trombozu önlemek için en az %10 ADAMTS13 aktivitesi gereklidir. ADAMTS13'ün ciddi bir eksikliği (< %10 aktivite olarak tanımlanır) TTP'yi oldukça düşündürür ve artık hastalığın tanımına dahil edilmiştir.
Bu eksikliğin arkasındaki mekanizmalar üç kategoride toplanmıştır:
En yaygın şekli edinilmiş anti-ADAMTS13 antikorlarıdır.Kalıtsal TTP (Upshaw-Schulman sendromu olarak da bilinir), ADAMTS13'te ya homozigot ya da bileşik heterozigot mutasyonları içerir ve vakaların %3'ünü temsil eder.Son olarak, daha da küçük bir alt küme, edinilmiş antikor aracılı olmayan TTP.
Örneğin, akut karaciğer yetmezliği ADAMTS13 metalloproteinazın sentezini veya salgılanmasını azaltabilirken, sepsiste yükselen enzimler onu bozabilir.
ADAMTS-13'ün işlevi, arteriollerin ve kapiller damarların mikro damar yapısı içindeki kayma gerilimi ile ortaya çıkan von Willebrant multimerlerini kesmektir. Bu kesme fonksiyonu olmadan katlanmamış von Willebrant monomerleri, intravasküler mikrotrombi oluşumuna yol açan büyük multimerler oluşturabilir.
