🎙️EP314｜血液透析患者中心靜脈阻塞的策略性管理：怎麼守住這條「生命線」？
📌 主題亮點
• 為什麼血液透析病人的中心靜脈狹窄 / 阻塞，其實是「醫源性流行病」？CVC、PICC、起搏器導線怎麼一步一步把胸腔靜脈變成「hostile venous chest」。
🔍 內容解析
🧠 本集重點
• 先理解為什麼中心靜脈這麼脆弱，尤其是鎖骨下靜脈與左頭臂靜脈的「夾擠點」。
• 再從 KDOQI 2019 指引出發，抓住關鍵：嚴格血管保存、症狀導向介入、慎選支架型式。
• 接著整理 PTA、高壓球囊、藥物塗層球囊 (DCB)、覆膜支架的角色與通暢率差異。
• 最後談到 HeRO graft、Surfacer Inside-Out、外科繞道與成本效益、生活品質的影響，幫你建立一套真正「策略性」的 CVO 處理框架。
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🩸 一、為什麼中心靜脈會「堵住」？——從解剖到「二次打擊」
• 中心靜脈的脆弱解剖
• 鎖骨下靜脈卡在鎖骨與第一肋骨之間的肋鎖空間 (costoclavicular space)，就像被夾在鉗子中的軟管，每一次肩膀活動、呼吸都在「擠壓」它。
• 左頭臂靜脈被胸骨、主動脈弓及其分支夾在中間，容易受到長期搏動壓迫，本身就有「慢性擠壓」體質。
⇒ 一旦把硬邦邦的東西（CVC、起搏器導線）塞進去，就等於在這個夾縫裡放了一根鐵條，靜脈壁被迫一直摩擦、受傷。
• 「二次打擊 (Second Hit)」病理生理學
1. 第一次打擊：內皮受傷
• 中心靜脈導管、PICC、CIED 導線是最主要的內皮破壞者。
• 導管尖端在 SVC 或腔房交界處隨呼吸、心跳不斷摩擦，導致內皮剝落、纖維蛋白鞘形成、新生內膜增生。
2. 第二次打擊：AV 通路帶來的高流量衝擊
• 一旦在同側手臂建立 AVF / AVG，血流從原本 <100 mL/min，瞬間拉高到 >800–1000 mL/min。
• 下游已經受傷、纖維化的中心靜脈突然承受高剪力與湍流，增生反應被放大，亞臨床狹窄就「一口氣爆開」變成高度狹窄甚至完全阻塞。
• 這不是偶然，而是「醫源性流行病」
• 使用鎖骨下 CVC、PICC、長期 CIED 導線，加上越來越長的透析存活期與多次介入，讓「hostile venous chest」變成 ESKD 患者的普遍現實。
• 對年輕開始透析、曾做過腎移植、血管通路反覆失敗的病人，CVO 的風險更是「疊加版」。
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🩺 二、從「Fistula First」到「Life-Plan」——KDOQI 2019 的策略性轉彎
• ESKD Life-Plan：從只看「這條廔管」變成看「這個人生」
• P：Patient Life-Plan – 病人的預期壽命、是否移植候選人、共病與生活目標。
• L：Life-Plan for Access – 不是只有「這一次」通路，而是要預想下一條、下下一條通路的備案。
• A：Access Needs – 現在要多少透析效率？有沒有 urgent start？是否能接受手術等待？
• N：Needs for Vessel Preservation – 從 CKD 階段就開始血管保存，避免 PICC、避免鎖骨下 CVC，必要時優先右頸內靜脈且要超音波導引。
• KDOQI 對中心靜脈狹窄的關鍵訊息
• 介入只能「症狀導向」，不能「看到就打」
• 無症狀的 CVS，即使影像上>50% 狹窄，只要沒有手臂水腫、通路功能障礙、或影響新廔管成熟，就不建議預防性 PTA。
• 因為一旦破壞穩定的瘢痕組織，很可能把原本平穩的狹窄變成「瘋狂復發」的靜脈。
• 血管內優先，外科繞道是最後手段
• 多數症狀性 CVS/CVO，首選是 PTA ± 支架，而不是一開始就開胸或大範圍人工血管繞道。
• 支架不是通通都放，尤其不能亂放裸金屬
• 支架適應症：高壓 PTA 後還是嚴重回縮、短期內反覆再狹窄、或因 PTA 導致破裂需要封堵。
• 一旦要放，KDOQI 建議優先考慮覆膜支架 (stent graft)，因為長期通暢性明顯優於裸金屬支架。
• 標準化語言：SIR Type 1–4
• 用 SIR chest TCVO 分類（Type 1 到 Type 4）描述病灶位置與嚴重度，有助於
• 團隊之間溝通、
• 選擇血管內 vs. HeRO vs. 外科繞道、
• 做研究與預後比較。
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🧰 三、血管內治療工具箱：PTA、DCB、支架怎麼排隊上場？
• 第一關：再通 (Recanalization)
• 先用親水導絲＋方向導管嘗試「溫和通關」，不行才考慮銳性再通、RF wire、雙向「牙線」技術。
• 長段 CTO 或 Type 3–4 TCVO，常需要從手臂 + 股靜脈雙路進場，再用圈套器建立 through-and-through wire。
• 第二關：高壓球囊的「破框」角色
• 一般 PTA 對緻密纖維化病灶常出現「狗骨頭」，表示病灶腰部撐不開。
• 高壓非順應性球囊 (HPB) 能把力量集中在纖維環上，技術成功率與 12 個月通暢性都優於低壓 PTA，但要小心破裂。
• 第三關：藥物塗層球囊 (DCB)
• 概念是「打完變藥物治療」，用 paclitaxel 抑制平滑肌增生，延長無再狹窄時間。
• 多個 RCT 與統合分析顯示：
• 6–12 個月標靶病灶初級通暢率明顯優於 PBA，重複介入次數下降。
• 在中心靜脈上，DCB 的成績與甚至優於歷史上的裸金屬支架。
• 至於 paclitaxel 裝置的長期死亡率爭議，目前在透析通路族群並沒有明確風險訊號，臨床多採「說清楚、用得住」的態度。
• 第四關：支架——尤其是覆膜支架 (Stent Graft)
• 裸金屬支架 (BMS)
• 優點：柔軟、有支撐力，適合處理彈性回縮。
• 致命傷：網格讓新生內膜可以「長進來」，支架內再狹窄非常常見，一年通暢率有時只剩 20–40%。
• 覆膜支架 (stent graft)
• 金屬骨架外覆 ePTFE，等於給靜脈內壁「重新裝潢一層防水板」，阻擋組織向管腔內生長。
• 多項研究顯示，中心靜脈病灶使用 stent graft 的 12–24 個月通暢率明顯優於 PTA 與 BMS。
• 缺點：比較粗、成本高，而且一旦跨過分叉就會「jail」掉重要靜脈，必須在規劃上非常精準。
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🚑 四、hostile venous chest 的最後防線：HeRO、Surfacer 與外科繞道
• Surfacer® Inside-Out®：把門「由內打開」
• 適應症：右側中心靜脈整段阻塞，無法從頸部或鎖骨下打通，病人又不適合長期股靜脈導管。
• 作法：
• 從股靜脈進入 → 穿過 IVC、右心房 → 來到 SVC/BCV 阻塞端 → 由靜脈內向外打穿到右鎖骨上窩皮膚。
• 再沿導絲建立標準隧道式導管路徑。
• 好處：
• 重新開啟右上胸腔通路，避免兩側手臂都被犧牲。
• 技術成功率高、安全性佳，是「導管依賴」但無上半身路權病人的重要救命工具。
• HeRO® graft：介於 AVG 與導管之間的混血兒
• 動脈端像一般 AVG（肱動脈 → ePTFE graft），靜脈端是一根強化的導管直接送到右心房。
• 適用對象：
• 多條中心靜脈狹窄 / 阻塞，無法建立傳統 AVF/AVG，卻又不想永遠靠隧道式導管活下去的病人。
• 優點：
• 完全皮下，感染率比 TDC 明顯下降。
• 血流量可達 AVG 等級，Kt/V 改善，透析效率比導管好得多。
• 經濟模型顯示，一年內因感染相關住院減少而讓 HeRO 的總成本反而低於 TDC。
• 外科繞道：真正的「最後一招」
• 包含腋–頸靜脈繞道、跨胸腔交叉繞道、腋靜脈 → 右心耳繞道等。
• 優點：對於選擇性病人，通暢率好、流量足，是挽救一條成熟廔管的最強手段。
• 缺點：侵入性大、需要開胸或胸骨切開、風險與恢復期長，因此只保留給其他血管內與混合策略都用盡的病人。
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🎤 主講人資訊
Dr. Happy Human Plumber
一位每天在血管裡當「水電工」的外科醫師，專長於動脈與靜脈重建、血液透析通路、主動脈與周邊血管介入治療。希望用最白話、負責任的方式，把最新的醫學證據與臨床經驗，轉成你聽得懂又用得上的健康與專業知識。
