🧭 Schlüsselprinzip
- Immer zuerst klären: Bewegungsillusion ja/nein → vertigo (vestibulär) vs. dizziness (nicht‑vestibulär).
🚩 Red Flags (bis Beweis des Gegenteils Schlaganfall)
- Akuter starker Schwindel + neurologische Ausfälle
- Neuer Blickrichtungsnystagmus
- Skew‑Deviation
- Akuter vestibulärer Schwindel + unauffälliger Kopfimpulstest
- Schwindel + akute Hörminderung
🗣️ Anamnese: 4×B
- Bewegungsillusion
- Beginn: plötzlich/progredient; Attacken vs. dauerhaft
- Besserung/Verschlechterung: Lage, Belastung, Dunkelheit, Geräusche, Pressen
- Begleitsymptome: Ü/E, Hörstörung, Kopfschmerz/Migräne, Palpitation/Synkope, Neurozeichen, Infekt, Trauma HWS, Medikation, Alkohol/Drogen
🩺 Untersuchung
- Vitalparameter, EKG, Carotiden, Orthostase (Schellong), Visus/Hören
- Stand/Gang, Romberg, Propriozeption
👁️ HINTS
- Head Impulse: pathologisch → peripher; normal bei AVS → zentralverdächtig
- Nystagmus: richtungsstabil horizontal‑torsional → peripher; richtungswechselnd/vertikal → zentral
- Test of Skew: positiv → zentral
- Bei Verdacht: dringende MRT (DWI) + Gefäßdarstellung
🔄 Lagerungsdiagnostik
- Dix‑Hallpike: hinterer Bogengang (typischer Dreh‑Nystagmus mit Latenz, kurz)
- Roll‑Test: horizontaler Bogengang
🧠 Differenzialdiagnose (Kurzlogik)
- Systematisch gerichteter Schwindel → vestibulär
- Ungerichtetes Schwanken/Benommenheit → nicht‑vestibulär
- Peripher: Fixationssuppression ja, Nystagmus richtungsstabil, Kopfimpuls pathologisch
- Zentral: Fixationssuppression nein, Nystagmus vertikal/wechselnd, Skew positiv, Kopfimpuls normal
📦 Häufige Ursachen & Therapie
- BPPV: Sekunden, lagerungsabhängig → Repositionsmanöver (Epley). Keine Dauermedikation.
- Vestibularisneuritis: akuter anhaltender Drehschwindel, ohne Hörverlust → frühe Mobilisation, vestibuläre Reha; ggf. Prednisolon 60 mg/d 5 Tage, dann Ausschleichen bis Tag 10–14; Antivertiginosa nur kurz.
- Morbus Menière: Attacken Minuten–Stunden + fluktuierende einseitige Hörminderung/Tinnitus → Akut symptomatisch; Prophylaxe Betahistin 12–24 mg 2–3×/d.
- Vestibuläre Migräne: Minuten–Stunden ± Migränesymptome → Prophylaxe: Flunarizin 5–10 mg abends; alternativ Propranolol 40–80 mg 2×/d oder Topiramat 25 mg abends auf 50–100 mg/d.
❤️ Nicht‑vestibulär & PPPD
- Orthostase, Arrhythmien, Hypo-/Hypertonie, Hypoglykämie, Elektrolytstörungen, Visus/PNP.
- PPPD: chronischer Schwank-/Benommenheitsschwindel ≥3 Monate, triggerbar durch Stehen/Bewegung/visuelle Reize → Psychoedukation, Aktivierung, vestibuläre Reha, KVT; ggf. Sertralin 50–100 mg/d oder Venlafaxin 37,5–150 mg/d.
💊 Symptomatische Akuttherapie (kurzzeitig!)
- Dimenhydrinat 50–100 mg p.o. alle 6–8 h, max. 400 mg/d; i.v. 50 mg langsam
- Diphenhydramin 50 mg p.o./i.v. alle 8–12 h, max. ca. 250 mg/d
- Scopolamin transdermal 1,5 mg/72 h (Prophylaxe Kinetose)
- Antiemetika: Ondansetron 4 mg i.v. alle 8 h (QT), Metoclopramid 10 mg i.v. (EPS beachten)
- Benzodiazepine nur kurz/überwacht: Lorazepam 0,5–1 mg
🧦 Orthostase-Therapie
- Flüssigkeit, langsames Aufstehen, Kompressionsstrümpfe, Medikation prüfen
- Bei Bedarf: Midodrin 2,5–10 mg 3×/d; Fludrocortison 0,1–0,2 mg/d
🏃♀️ Reha & Alltag
- Früh mobilisieren, Blickstabilisation, Gleichgewichtstraining, Sturzprophylaxe
- HWS-bedingt: Wärme, Massage, Muskeltraining
- Antivertiginosa/BZD nur wenige Tage, sonst Kompensation gehemmt
🧪 Weiterführende Diagnostik
- Kardial/vaskulär: Langzeit‑EKG, 24‑h‑RR, Echo, Duplex
- Zentralverdacht/akut: MRT (DWI) + Gefäße, Stroke‑Pfad
- Hören: Rinne/Weber, Audiometrie
- Nystagmus: Video-/Elektronystagmografie, kalorisch
- Labor: Elektrolyte, Nieren/Leber, TSH, Vit. B12; Orthostase‑Tests; psychosomatische Abklärung bei PPPD
✅ Merksätze
- Bewegungsillusion zuerst klären.
- HINTS im AVS: Kopfimpuls pathologisch → peripher; normal + richtungswechselnder Nystagmus/Skew → zentral.
- BPPV mechanisch behandeln; Menière Betahistin; vestibuläre Migräne mit Prophylaxe.
- Kurz dämpfen, früh rehabilitieren.
