為什麼一定要關注重疊的起司與空難的關係？你必須知道的真相
如何利用多層次的安全措施，乳酪效應告訴你
當我們試圖分析和避免空難時，「複層安全措施」與「乳酪效應（Swiss Cheese Model）」這些詞匯經常出現。但是，很多人可能會疑惑起司與空難有什麼關聯？這裏，我將揭開這些詞彙背後深層的含義，以及它如何幫助我們預防災難的發生。
首先，「乳酪效應」是由詹姆斯·理森（James Reason）在1990年提出的一個隱喻，用以解釋系統失敗的原因。在這個模型裡，每片乳酪代表一個防禦層，比如政策、程序、人為操作等，而乳酪上的洞則代表這些防禦層上的缺陷或漏洞。當一連串的缺陷彼此對齊，即像乳酪上的洞線直穿過多片乳酪，意外事故就可能發生。
採用乳酪模型的目的，在於透過分層保護，即便一層防護措施失效，仍有後續之層可以預防災害的發生。每一層都試圖捕捉由於人為錯誤、技術故障、管理缺失等導致的失誤。這種模式促使組織從多個角度評估風險，而非依賴單一的防禦策略。
--
Hosting provided by SoundOn
