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波士頓書評 Boston Review of Books Podcast特稿 | 私人利润优先:美国医疗系统的结构性问题编者按:美国医疗改革,无论是民主党追求“公平、平等”,还是特朗普走向“市场”,其实最后都变成了私人利润为主导的一个庞大产业的一部分,其高价、低效与不平等的结构性困境不仅无法消除,而且还不断加剧。特朗普的政策似乎更是南辕北辙,把本应是公共责任的医疗系统,更加转化为私人利润优先的庞大产业,这其实才是斯塔尔所说的美国医疗系统的根本问题所在。同时,私人利润驱动,似乎在其他领域同样也可以看见,庞大的资本像一个巨大的怪兽垄断、吞没了一切:不仅是医疗,还有教育、媒体、文化、小型的实体(如本文所说的小医院),甚至是政府本身……私人利润优先:美国医疗系统的结构性问题,谁能解决?2025年11月1日起,ACA(Affordable Care Act,俗称Obamacare)注册正式开放,然而令美国人震惊的是,2026年1月1日起,每月保费大幅度上涨,这是奥巴马医保自2010年实施以来涨幅最大的一次:根据凯撒家庭基金会 (KFF) 和美国预算与政策优先中心 (CBPP) 的最新分析,拜登政府實行的增强型保费税收抵免 (enhanced premium tax credits) 在 2025 年底到期,预计将影响超过 2400 万 ACA 市场参保人(主要是中低收入群体)。这些用户目前享受补贴,平均年度净支付 (net premium) 为 888 美元;若无行动,2026 年将升至 1908 美元,涨幅 114%。具体涨幅因收入水平而异,低收入群体可能从 0 美元大幅上涨,而高收入群体(>400% 联邦贫困线,FPL)将失去补贴资格,面临全额保费。实际上,受影响的不仅是ACA,还有针对低收入、老年人和残疾人的Medicare和Medicaid。在媒体上,对特朗普政府医保改革的批评很多,然而美国医疗体系并非如此简单。本文从历史角度简略分析医保历史,试图指出美国医疗的困境。保罗·斯塔尔:美国医保设计本质是利润产业美国医保系统的设计本质上是一场持续百年的“利润实验”,将医疗从一项公共责任转化为庞大产业,从而衍生出高价、低效与不平等的结构性危机。社会学家保罗·斯塔尔(Paul Starr)在其经典著作《美国医学的社会转型:主权专业的崛起与巨大产业的形成》(The Social Transformation of American Medicine: The Rise of a Sovereign Profession and the Making of a Vast Industry,1982年出版,获1984年普利策奖)中,谈到美国的医保系统设计源于19世纪医学专业化的“主权崛起”,经历20世纪的市场化和政府干预,演变成为今日私人保险与企业垄断主导的局面。19世纪初,美国医学充斥江湖郎中与低端从业者,医生地位低于律师。AMA于1847年成立(American Medical Association,美国医学会),推动标准化教育,将医学提升为“主权专业”——独立于市场、政府与公众的自治领域。医生宣称“高于市场”,强调伦理而非利润,并赢得公众信任,塑造了早期系统:私人执业、无广告、无价格竞争。 然而,1930年代的大萧条打破了早期的平衡。在失业潮下,医院面临倒闭,蓝十字蓝盾(Blue Cross Blue Shield)等非营利保险兴起,承诺支付医院费用,换取稳定收入。医生最初抵制,视保险为“企业医学”威胁专业自主,但战后经济繁荣与税务优惠(如雇主保险免税)加速产业化。到1950s,私人保险覆盖半数人口,医院从慈善机构转为“半企业”——行政费用从战前5%飙升至20%。斯塔尔强调,这一转型非必然:欧洲选择国家保险,美国却因AMA反对“社会化医学”,偏好市场模式,奠定利润优先的基础,这就产生了“专业 vs 市场”的冲突,从而导致种种问题:医生从主权者沦为产业劳工、医疗系统碎片化,行政负担沉重,医疗费用昂贵,甚至会导致医院合并浪潮,放大垄断。20世纪后期,美国医疗系统转型加速。1965年,政府引入Medicare/Medicaid,但私人保险仍主导90%市场。1970s的HMO Act(健康维护组织法)虽然旨在控制成本,却强化了企业介入:如UnitedHealth Group等巨头崛起,通过“预付制”压低支付,利润率达15-20%。自此,保险公司、医院和制药企业成为核心玩家,它们的决策优先股东回报,而非患者福祉。如今,美国医疗系统目前是全球唯一以利润为主要驱动的体系,这导致了多方利益相关者(如医保公司、医院和药厂)在追求获利时产生错位的激励机制,一起推高整体费用:医保公司通过高额行政费用(占总支出的18-20%)和严格理赔审核维持利润,2024年七大保险公司录得713亿美元利润,同时向CEO支付超过1.46亿美元薪酬 ;医院则依赖高定价策略,如2023年全国医院支出飙升至1.52万亿美元,同比增长10.4%,平均净患者收入从2019年的1.925亿美元增至2023年的2.425亿美元 ;药厂通过专利保护和频繁提价攫取超额收益,2024年美国药品支出从4370亿美元增至4870亿美元,增长11.4%,同期775种品牌药价格中位上涨4.5%,远超通胀率。可以說,在利润优先的市场逻辑下,医保公司、医院和药厂成为盈利实体,甚至可以说高盈利实体。以2020年到2024年为例:药厂平均利润率达23%(远高于S&P500,平均11-12%),医保约2-3%(稳定但高于银行业ROA 1-2%),医院虽边际仅**1-2%(因非营利主导),但总额庞大且成长率超通胀(2020-2024年平均年增10%),远胜零售或制造业(平均3-5%)。在医保公司、医院和药厂以及其他因素的合力下,美国医疗费用越来越贵,1950年医疗占GDP 4.5%,2025年,美国人均医疗支出预计达约1.49万美元,占GDP近18.5%。若是没有保险,连感冒都看不起不是一个笑话。同时,美国的医疗保险系统成为全球最碎片化的之一,没有单一的普遍覆盖模式,而是由多种公共、私人和混合计划组成,大致如下:1 雇主赞助保险(ESI):覆盖约1.63亿人(占总人口的53.8%),特点是雇主主导、多样化计划但依赖就业稳定性,主要针对工作年龄成人及其家属,提供全面福利但保费分担不均;2 平价医疗法案市场(ACA Marketplace):2025年开放注册期吸引2430万人选购计划(同比增长13%),针对无雇主保险的中低收入个体(收入100%-400%联邦贫困线),通过补贴控制成本、强调预防服务,但2026年增强型税收抵免到期将导致净保费平均上涨114%,预计覆盖人数锐减至不到2000万,无保险率将提高;3 医疗补助(Medicaid):覆盖约7770万人(包括CHIP儿童计划),特点是州联邦联合资助、低成本或免费针对低收入家庭、孕妇、儿童和残疾人士,提供广泛长期护理;4 医疗保险(Medicare):覆盖约6500万65岁以上老人和部分残疾人,特点是标准化但自付额较高,2025年受益于通胀调整但面临信托基金压力。此外,还有军人保险等其他保险等等。这些是联邦政府层面的保险,有的保险还需要配合州一级的保险使用,如医疗保险(Medicare)等,门诊看病只保险百分之80,还要另行购买专门的药物保险,否则对于患者来说,依然会看不起病。还有联邦保险Medicaid也并没有扩展到每一个州。奥巴马医保(ACA)和拜登医改:扩大了覆盖率却未控制市场在奥巴马实行医保改革之前,约84%的美国人有保险,主要依赖雇主提供(~58%非老年通过雇主) ,Medicare(13%)与Medicaid(14%)覆盖率有限,约4630万人无保险 。私人保险常因预存疾病拒保(非集团市场拒保率~25%)、终止保障或设上限,导致医疗破产率约62% 。2008年人均医疗支出$8,046全球最高 ,许多人因成本延迟就医或负债累累(53%报告减少医疗)。保费年涨9-10%以上 ,约82%民众不满系统,呼吁改革。2010年,借鉴2006年麻省医保(Romneycare)模式,奥巴马医保改革,即《平价医疗法案》(Affordable Care Act,ACA,俗称Obamacare)正式实施,旨在解决美国医保系统的核心结构性问题:私人利润优先于公共健康,导致高价、低效与不平等。ACA的三大支柱——扩大覆盖、保护消费者与降低成本——本意是通过市场机制与政府
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