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ClotTalkCoagulation in Review: PROCOAG Trial - Early administration of 4F-PCC in trauma at risk of massive transfusionBlindes PPSB im Trauma?
Efficacy and Safety of Early Administration of 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate in Patients With Trauma at Risk of Massive Transfusion - The PROCOAG Randomized Clinical Trial
AutorInnen: Pierre Bouzat, Jonathan Charbit, Paer-Selim Abback, et al
DOI: 10.1001/jama.2023.4080
Punchlines
Bei Traumapatient:innen, bei denen das Risiko einer Massentransfusion besteht, wurde nach Verabreichung von 4F-PCC keine signifikante Verringerung des 24-Stunden-Verbrauchs an Blutprodukten festgestellt, allerdings wurde eine erhöhte Thromboembolierate festgestellt.
Anhand dieser randomisierten kontrollierten Studie lässt sich feststellen, dass eine ungezielte Anwendung von 4F-PCC das Outcome blutender Patient:innen nach Trauma ni...2025-03-0321 minClotTalkCoagulation in Review: Aspirin or Low-Molecular-Weight Heparin for Thromboprophylaxis after a FractureIst Thrombo ASS das neue Heparin?
Aspirin or Low-Molecular-Weight Heparin for Thromboprophylaxis after a Fracture
Author: Major Extremity Trauma Research Consortium (METRC)*
DOI: 10.1056/NEJMoa2205973
Punchlines
Der Pathomechanismus von venösen und arteriellen Thrombosen unterscheidet sich, was zu unterschiedlichen Behandlungsansätzen führt.
Laut dieser Studie ist Aspirin in der Prävention von tiefen Venenthrombosen (DVT) „non-inferior“ zu LWMH in diesem Patientenkollektiv.
Eine allgemeingültige Aussage lässt sich aus dieser Studie nicht ableiten; ein Abweichen von der in Österreich etablierten Thromboseprohylaxe mit LMWH ist also nicht gerechtfertigt.
Disclaimer
Angaben und Empfehl...2024-12-1621 minClotTalkAntikoagulation auf der ICUDie venöse Thromboembolie im intensivmedizinischen Setting.
Venöse Thromboembolie auf der ICU
Die venöse Thromboembolie (VTE) ist eine häufige Komplikation auf der ICU, jedoch kann ihre klinische Relevanz von unterschiedlicher Ausprägung sein. ICU Patient:innen weisen diverse Risikofaktoren für eine VTE auf. Hierzu zählen unter anderem Alter, Adipositas, maligne Erkrankung, St. p. VTE, Operationen, Thrombophilie, Sepsis, mechanische Beatmung und Vasopressortherapie (Einteilung in „modifizierbare“ und „nicht modifizierbare“ Faktoren). Um eine höhere Vigilanz für Hochrisikopatient:innen zu haben, soll das individuelle Risiko einer:eines Patient:in anhand dieser Risikofaktoren eingeschätzt werden.
Sowohl ei...2024-09-2922 minClotTalkLebererkrankungen und GerinnungHilfe, es blutet bei der Lebertransplantation!
Im Rahmen von akuten und chronischen Lebererkrankungen kommt es häufig zu pathologischen Veränderungen des Gerinnungssystems. Während dies historisch vor allem im Sinne einer Verschiebung des hämostatischen Systems in Richtung Blutung gedeutet wurde, hat sich das Verständnis dieser Veränderungen im Laufe der letzten Jahre grundlegend verändert und wird heute als rebalanciertes Gleichgewicht auf reduziertem Niveau (Punchline 1) verstanden (Lisman et al., 2022; Tripodi et al., 2017).
Praktischer Umgang mit laborchemisch gemessenen Veränderungen im Rahmen von Lebererkrankungen:
Die gängigen plasmabasierten Standardlabortests der Gerinnung (PTZ/Quick/INR, aPTT...2024-08-1720 minClotTalkGerinnung in der SepsisZusammenspiel zwischen Abwehrsystem und Gerinnung
Sepsis ist definiert als lebensbedrohliche Organdysfunktion auf Basis einer dysregulierten Wirtsantwort auf eine Infektion. Der SOFA-Score definiert die Organdysfunktion (Anstieg um mind. 2 Punkte) und inkludiert Gerinnung in Form der Thrombozytenzahl.
Die Sepsis-induzierte Koagulopathie (SIC) ist ebenfalls gekennzeichnet durch eine Dysregulation eines physiologischen Systems, in diesem Fall des Gerinnungssystems, welches im Normalfall mithilft, Infektion und Inflammation zu begrenzen. Wenn diese Dysregulation nicht kontrolliert wird, kann die SIC in eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) fortschreiten.
Das Zusammenspiel (Crosstalk) der unspezifischen Abwehr (innate immunity) und der Hämostase imponiert als „Immunothrombose“. Einige Eckpunkte der Entsteh...2024-05-3120 minClotTalkHintergründe zur ThrombozytenfunktionsdiagnostikDie primäre Hämostase und der Versuch sie abzubilden
Im Gegensatz zu vielen anderen Laborparametern, versuchen Thormbozytenfunktionstests einen dynamischen Prozess lebender Zellen widerzuspiegeln, was einige Herausforderungen an Labor und MedizinerInnen stellt. Viele der zur Verfügung stehenden Tests haben zudem oft Nachteile wie die Notwendigkeit hoher Expertise bei der Interpretation, lange Messdauer, hohe Fehleranfälligkeit, sowie hohe Anforderungen an die Präanalytik (z.B Blutabnahme, Hämatokrit, Thrombozytenzahl), was die klinische Interpretation deutlich erschwert.
Heutzutage stehen verschiedene Tests mit unterschiedlichen Funktionsweisen zur Verfügung. Darunter die Lichttransmissionsaggregometrie (LTA), Impedanzaggregometrie (Multiplate), PFA-100/200, VerifyNow und viele weitere. Im Gespräc...2024-04-2630 minClotTalkManagement der peripartalen BlutungUrsache, Diagnostik und Management der PPH
Ögari Empfehlung
S2K Leitlinie
Die PPH ist definiert als ein Blutverlust von ≥ 500 ml nach vaginaler Geburt und ≥ 1000 ml nach Sectio caesarea. Unabhängig vom gemessenen Blutverlust muss bei klinischen Zeichen eines hämorrhagischen Schocks von einer PPH ausgegangen werden.
Während der Schwangerschaft verändert sich das Gerinnungssystem im Sinne eines prokoagulatorischen Shifts, um die Mutter vor einer bedrohlichen Blutung zu schützen. Dies zeigt sich in Veränderungen der primären Hämostase, der plasmatischen Gerinnung und auch der Fibrinolyse. Während Atonie und Plazenta-Reste die häufigste Ursache...2024-03-2733 minClotTalkPerioperatives Management unter oralen AntikoagulantienAbsetzen, Bridgen, Substituieren
Ein Absetzen der oralen Antikoagulation (OAK) ist nicht immer zwingend notwendig, vor allem bei Eingriffen mit minimalem Blutungsrisiko. Bei Unterbrechung soll das Pausenintervall so kurz wie möglich sein. (Siehe ÖGARI Empfehlung Bridging) Zu beachten ist dabei, dass die Eliminationskinetik der verschiedenen Antikoagulanzien von mehreren Faktoren (z.B. Nierenfunktion, Patientenalter, Co-Medikation) abhängig ist.
Perioperatives Bridging sollen nur mehr in Hochrisikosituationen, wie etwa mechanischer Mitralklappe, mechanischer Aortenklappe mit zusätzlichem Risikofaktor, VHF + CHADS2≥ 5 etc. (siehe ÖGARI Empfehlung) durchgeführt werden. Grundsätzlich wird für NOAK kein Bridging empfohlen. Bridging für VKA wird mit LMWH in...2024-02-1328 minClotTalkGerinnung beim Trauma Teil 2How to treat TIC? Ein Fokus auf therapeutische Konzepte, deren Hintergründe und klinische Implikationen.
In Anlehnung an die Idee der sogenannten damage control surgery - das chirurgische Herangehen an die Behandlung Schwerstverletzter - wurde aus dem primär militärischen Setting auch das Konzept der damage control resuscitation in die zivile Notfallmedizin übernommen. Restriktives Volumenmanagement, permissive Hypotension, Normothermie sowie frühe und aggressive hämostatische Therapie bilden die vier Säulen dieses Therapiekonzeptes. Anhand einiger wesentlichen Studien und Leitlinien befasst sich diese Episode mit diagnostischen und therapeutischen Aspekten der TIC: Was genau bedeutet permissive Hypotension im Individualfall? Welches hämosta...2024-01-2041 minClotTalkGerinnung beim Trauma Teil 1Thrombozyten, Glykokalyx, Fibrinogen und viele weitere Mitspieler in einem komplexen System zwischen Blutung und Gerinnsel.
Die trauma-induzierte Koagulopathie (trauma-induced coagulopathy, TIC) beschreibt einen multifaktoriell bedingten, abnormalen Gerinnungsprozess, der sich innerhalb weniger Minuten nach einem (schweren) Trauma und im Rahmen von massiven Blutungen entwickeln kann. Klassischerweise wurde die TIC anhand der „lethal triad“ (Azidose, Hypothermie und Koagulopathie) beschrieben. Es sind jedoch noch weitere Mechanismen an der Entstehung der TIC beteiligt – das Endothel mitsamt seiner Glykokalyx, das Protein-C System, Plättchen, Pro- und Antikoagulantien und das fibrinolytische System. Schock und Gewebeschaden sind die wichtigsten Treiber der TIC und aggravieren die Koagulopathie. Der Ver...2023-11-3029 minClotTalkTranexamsäureDer heilige Gral der Gerinnung?
Die Tranexamsäure (TXA) ist ein antifibrinolytisches Medikament, das in der Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin meist intravenös verabreicht wird. TXA bindet an Plasminogen und verhindert dadurch die Umwandlung in Plasmin und damit den Abbau von Fibrin. TXA wurde unter anderem in großen Studien aus dem Bereich Trauma (CRASH-2, CRASH-3, PATCH) und Geburtshilfe (WOMAN) untersucht. In CRASH-2 und WOMAN zeigte sich eine signifikant reduzierte Mortalität bei einer frühzeitigen Gabe von TXA (d.h. innerhalb von 3 h). Im POISE 3 Trial wurde die Verabreichung von Tranexamsäure auch bei elektiven nicht-kardiochirurgischen Operationen untersu...2023-10-1019 minClotTalkProkoagulatorische MedikamenteDie Pfeile bei einer intraoperativen Blutung
In dieser Folge besprechen wir gängige Medikamente, die im Rahmen einer klinisch relevanten Blutung therapeutisch eingesetzt werden können.
Calciumgluconat, Calciumchlorid:
WM: Ca2+ = physiologischer Kofaktor der Gerinnung; bewirkt gemeinsam mit Phospholipiden die Aktivierung von Gerinnungsfaktoren
Ind: Abfall des ionisierten Ca2+ < >Natriumbicarbonat 8.4%, TRIS-Puffer:
Ind: Abfall des pH-Wertes < >Tranexamsäure:
WM: Hemmung der physiologischen, fibrinolytischen Wirkung von Plasmin
Ind: Hyperfibrinolyse (bzw. deren Prävention bei Massivblutung)
Dos: z.B. 20-25 mg/kg KG als Bolus + weitere 20-25mg/kg KG über 8 h
(Faustregel für Erwachsene: 1g im Bolus + 1g über...2023-07-3017 minClotTalkViskoelastometrie Teil 2Die Anästhesie-Spinne und das Vorgehen bei einer intraoperativen Blutung
Initial ist wichtig, sich systematisch einen Überblick über die Situation (Patient:in stabil/instabil, Zugänge, Blutprodukte vorhanden?) und sich ggf. zusätzliche Hilfe zu holen. Ebenso soll engmaschig mit den chirurgischen Partner:innen kommuniziert werden: ist die Blutungsquelle lokalisiert? Ist mit einer raschen Blutstillung zur rechnen?
Wie bei jeder Blutungssituation ist es essenziell, auf die Rahmenbedingungen der Gerinnung zu achten und diese ggf. zu optimieren: der pH-Wert soll ausgeglichen sein (ggf. Puffern), das ionisierte Ca2+ soll zumindest 0.9 mmol/L betragen und die Körpertemperatur soll im Normbe...2023-05-3016 minClotTalkViskoelastometrie Teil 1Point-of-Care Diagnostik, die jeder kennen sollte
Die Viskoelastometrie (z.B. mit ROTEM oder ClotPro) ist eine Methode, mit der die Festigkeit einer gerinnenden Blutprobe gemessen wird. Sie spielt insbesondere bei akut blutenden Patient:innen eine Rolle, um die Ursache einer Koagulopathie festzustellen und dann auch zielgerichtet zu therapieren. Ergebnisse der Viskoelastometrie liegen schneller vor als die Ergebnisse von konventionellen Gerinnungstests wie z.B. aPTT oder PTZ. Darüber hinaus werden mit ROTEM/ClotPro nicht nur Gerinnungszeiten gemessen, sondern auch die Qualität des Blutgerinnsels, also die Festigkeit, kann beurteilt werden. Die Viskoelastometriekurve kann zum einen grafisch beurteilt werden, die di...2023-04-0519 minClotTalkGerinnungsdiagnostik auf der IntensivstationThrombos, PTZ, aPTT etc. auf der ICU.
Referenz: ÖGARI Information kompakt – Gerinnungsdiagnostik auf der Intensivstation
Speziell in der Intensivmedizin ist die Klinik wichtiger als Laborwerte.
Numerisch ausgelenkte konventionelle Gerinnungsparameter sind häufig, entscheidend ist, ob eine entsprechende Klinik vorliegt (wir behandeln Patient:innen, nicht Laborwerte). Immer den:die “ganze:n“ Patient:in klinisch beurteilen:
• Offensichtliche äußere Blutungen? Wie sehen eventuell vorhandene Verbände und Drainagen aus?
• Petechien? Schleimhautblutungen? Blutiges Absaugen aus der Magensonde?
• Hämatome?
MEMO: Bei deutlich ausgelenkten Parametern bei fehlender Klinik muss immer auch an Fehler in der Präanalytik gedacht werden.
Punchlines der Folg...2023-02-1418 minClotTalkAktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT)Alles andere als Standard
Die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) bildet das intrinsische Gerinnungssystem ab. Wie bei der Prothrombinzeit wird einer Blutplasmaprobe ein Aktivator, hier der intrinsischen Blutgerinnung, zugesetzt und die Zeit bis zur Gerinnung der Probe gemessen. Nach diesem Prinzip funktionieren die > 20 verschiedenen, nicht standardisierten aPTT-Tests unterschiedlicher Hersteller (CAVE: mit unterschiedlichen Normwerten). Der Test wurde ursprünglich zur Abklärung und Diagnose einer Hämophilie entwickelt. Im perioperativen Kontext ist es wichtig zu wissen, dass die aPTT nicht geeignet ist, vorherzusagen ob ein:e Patient:in während der OP eine Blutung entwickeln wird oder nicht.
Siehe dazu...2023-01-1814 minClotTalkProthrombinzeit (PTZ)Prothrombinzeit, Thromboplastinzeit, Normotest, Quick & Co
Die Prothrombinzeit (PTZ) bildet das extrinsische Gerinnungssystem ab. Gemessen wird die Zeit, in der eine Plasmaprobe nach Zugabe von Tissue Factor gerinnt (Detektion der ersten Fibrinfäden). Die PTZ ist ein sehr alter Test, er wurde vor fast 100 Jahren zur Überwachung einer Therapie mit Vitamin K Antagonisten in den USA entwickelt. Nachdem die verwendeten Tissue Factor Reagenzien international unterschiedlich waren, wurden Patient:innen in den USA deutlich stärker antikoaguliert als in Europa, was in den 80er Jahren zur Entwicklung der "international normalized ratio" (INR) führte:
Dorgalaleh et al. Standardization of Prot...2023-01-1112 minClotTalkPräoperative GerinnungsdiagnostikWas untersuchen wir (oder auch nicht) vor einer OP?
Eine qualitativ gute OP-Vorbereitung dient der Reduzierung von OP-Risiken für den:die Patient:in. Ein Teil dieser OP-Vorbereitung ist die präoperative Gerinnungsdiagnostik. Diese soll (in Österreich) gemäß der Bundesqualitätsleitlinie (BQLL) erfolgen.
Hervorzuheben ist die Kernaussage Nr.8:
Bei unauffälliger Blutungsanamnese und klinischem Untersuchungsbefund ist bei ASA 1-2 PatientInnen keine labormedizinische Blutgerinnungsanalytik erforderlich
Laut BQLL soll Routinegerinnung (aPTT, PTZ, Fibrinogenspiegel, Thrombozytenzahl) in folgenden Fällen abgenommen werden:
bei pathologischer Blutungsanamnese (mit klinischen Blutungssymptomen)
bei PatientInnen ≥ ASA 3 oder Leberdysfunktion
bei speziellen Eingriffen (z.B. an der Ret...2022-12-2215 minClotTalkTeaser FolgeWir stellen uns vor!
Der ClotTalk ist der Podcast der Arbeitsgruppe Gerinnung der Univ. Klinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie der Medizinischen Universität Wien. Der Podcast ist als Gesprächsrunde gestaltet - die Teilnehmer:innen sind immer ein:e Assistenzärzt:in und ein:e Expert:in. Moderiert wird der Podcast von Dr. Keith Asselborn, Assistenzarzt an der Klinik. In den monatlich erscheinenden Folgen werden wir den Zuhörer:innen diverse Themen aus der perioperativen Gerinnung näher bringen. Die Zielgruppe sind Assistenzärzt:innen in den ersten Jahren ihrer Ausbildung.
Wir freuen uns über...2022-12-2201 min
NFL-poddenS07E06: PruttdoktornWeek 2 är in the books, och så även ett par av ligans QBs. Vi betar av Dr NFL MD, veckans AB-update, Daniel Jones, Luke Falk och Free Taco. Matte biktar på Buccs, Skåne på både Bills och Rams och Calle läxar upp alla med lite Jimmy G-stats. Sen blir det en timme om veckans matcher. Häng med!
Missa inte den övergrymma NFL-resan till London med Supremetravel! 12-14 oktober, Carolina Panthers vs. Tampa Bay Buccaneers. Direktflyg med SAS och boende i Kings Cross. Pris just nu 5990 kr per person! Läs mer och boka på supremet...2019-09-192h 15
Naturpodden - Producerad av BiotopiaAvsnitt 7 - Laxsjukan i TorneälvUnder sommaren 2014 och 2015 hittades döda laxar längs de norrländska älvarna. Umeälven, Kalixälven älven och Torneälven är främst drabbade, men orsaken till laxdöden är ännu oklar och det oroar många längs älvarna. Ska vi vara oroliga eller är det ett normalt förlopp? Naturpodden pratar med Daniel Brelin, länsfiskekonsultent på Länsstyrelsen i Uppsala län och sedan följer ett reportage av Daniel Caldeborn där vi hör fiskarna Leif Taavola och Tore Peuravaara som hittat döda älvar längs Torneälven. Musik av Jonatan Borling används med upphovsmannens tillåte2016-02-2519 min